REHABILITACIÓN MÉDICA LANZAROTE SL

Ondas de Choque Dr. O’Rourke

Formulario de Autorización para Grabación y Publicación

Nombre y apellidos: _________________________________

DNI/NIE/Pasaporte: _________________________________

Fecha: _________________________________

Teléfono: _________________________________

Email: _________________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, _________________________________, mayor de edad, con DNI/NIE/Pasaporte número _________________, por medio del presente documento:

DECLARO

1. Que he sido informado/a de manera clara y comprensible sobre la intención de grabar un video donde apareceré recibiendo tratamiento con ondas de choque focales y/o compartiendo mi experiencia sobre dicho tratamiento.
2. Que comprendo que el propósito de estos videos es informativo, educativo y promocional, para mostrar el procedimiento del tratamiento con ondas de choque y/o testimonios sobre resultados y experiencias del mismo.

AUTORIZO

A Rehabilitación Médica Lanzarote SL, con CIF B76398847, a:

☐ Grabar mi imagen y voz durante la sesión de tratamiento con ondas de choque y/o mientras comparto mi experiencia sobre dicho tratamiento.

☐ Utilizar, reproducir y publicar dicho material audiovisual con fines:

• Educativos
• Promocionales
• Informativos
• Científicos

PLATAFORMAS DE DIFUSIÓN AUTORIZADAS

Autorizo la difusión de dicho material en las siguientes plataformas (marcar las que correspondan):

FORMATOS DE CONTENIDO AUTORIZADOS

☐ Posts estáticos (fotografías)

☐ Videos completos del tratamiento

☐ Stories/Historias temporales

☐ Reels/Videos cortos

☐ Testimonios en video

CONDICIONES DE LA AUTORIZACIÓN

1. Duración: Esta autorización se otorga:

   ☐ De forma indefinida

   ☐ Por un período de ______ años

   ☐ Hasta que sea revocada por escrito

2. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante comunicación escrita dirigida a secretaria@doctororourke.com, sin efectos retroactivos sobre el material ya publicado.
3. Esta autorización se concede sin contraprestación económica, renunciando a cualquier reclamación por derechos de imagen derivados del uso autorizado.
4. El material audiovisual será utilizado respetando mi honor e intimidad, dentro del contexto médico y educativo para el que ha sido concedida esta autorización.

⚠️ IMPORTANTE: El material será utilizado únicamente con fines médicos, educativos y promocionales relacionados con el tratamiento de ondas de choque focales. En ningún caso se utilizará para fines distintos a los autorizados.

PROTECCIÓN DE DATOS (GDPR/LOPD)

De acuerdo con lo establecido en la normativa vigente en Protección de Datos de Carácter Personal (Reglamento UE 2016/679 y Ley Orgánica 3/2018), le informamos que:

• Responsable: Rehabilitación Médica Lanzarote SL – CIF: B76398847
• Finalidad: Gestionar su autorización para la grabación y publicación de imágenes con fines médicos, educativos y promocionales
• Base legal: Su consentimiento expreso
• Conservación: Los datos se conservarán mientras se mantenga la relación profesional o durante el período autorizado
• Derechos: Puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación del tratamiento y portabilidad dirigiéndose a: secretaria@doctororourke.com
• Delegado de Protección de Datos: Puede contactar con nuestro DPO en caso de dudas sobre el tratamiento de sus datos

FIRMAS

En ________________, a ____ de ________________ de 20____

Rehabilitación Médica Lanzarote SL | CIF: B76398847

📧 secretaria@doctororourke.com | 🌐 www.doctororourke.com

📍 Consultas en Santa Cruz de Tenerife | 📞 672 835 244